MZ
中 华 人 民 共 和 国 民 政 行 业 标 准
MZ/T 169—2021
养老机构社会工作服务规范
Specification for social work services in senior care organization
2021
-
03
-
11
发布
2021
-
03
-
11
实施
中华人民共和国民政部 发 布
前 言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。
本文件由中华人民共和国民政部提出。
本文件由全国社会福利服务标准化技术委员会（SAC/TC 315）归口。
本文件起草单位：民政部养老服务司、民政部社会福利中心、北京标准化协会、北京市第一社会福利院、北京青年政治学院、郑州市金水区豫鑫社会工作服务中心、江西省上饶市信州区福海老年公寓。
本文件起草人：王晗、王焕杰、雷洋、权京华、倪浩、王春晖、李正芳、郭安海、李星震。
养老机构社会工作服务规范
1 范围
本文件规定了养老机构社会工作服务的基本要求、服务内容、服务流程、服务提供方法和质量控制。本文件适用于养老机构开展社会工作服务。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 35796 养老机构服务质量基本规范
3 术语和定义
本文件没有需要界定的术语和定义。
4 基本要求
组织管理
组织管理应符合下列要求：
a) 养老机构应制定相应的社会工作服务规章制度，并根据需要进行修订；
b) 养老机构在制定年度服务规划时，社会工作者应参与讨论并提供服务的思路、计划和具体方案。
人员要求
人员应符合下列要求：
a) 养老机构中，宜根据收养老年人数、岗位设置等情况配备专、兼职社会工作者；
b) 配备的专、兼职社会工作者应培训上岗，掌握老年社会工作的相关知识，具备独立开展个案工作和小组工作的能力，了解社会学、心理学、老年学、医学等方面的基本知识。
工作原则
工作原则应符合下列要求：
a) 维护老年人利益优先；
b) 尊重老年人的个性与人格，不批判、不强迫他们接受其他价值观；
c) 帮助老年人去除环境的压制和无力感，实现自我提升；
d) 帮助老年人在事关自身利益的决策中起到主导作用；
e) 遵守社会工作专业伦理,保护老年人隐私。
服务场所与设施设备要求
服务场所与设施设备应符合下列要求：
a) 服务场所布置色彩宜以暖色调为主；宜设计相对固定的活动场所；应保持通风，卫生清洁，无异味，光线明亮，无噪音，物品摆放整齐；
b) 服务场所地面应防滑、防水，墙壁边角处应做钝化处理；
c) 服务场所的家具应选用硬面的沙发、稳固不易碰倒的座椅及不易碰碎的物品，确保活动空间足够老年人通过，避免绊倒或碰撞；
d) 开展个案工作的场所宜布置为相对私密、舒适的环境，避免被干扰和打断；开展小组工作的场所，可根据小组设计的内容配备座椅、坐垫、小组道具等相关设备。
安全管理
安全管理应符合下列要求:
a) 服务过程中社会工作者应时刻关注老年人身体状况，在出现突发病情时应立即中止服务并联系医护人员；
b) 服务场所的安全通道应保持畅通，遇突发灾难时社会工作者应立即协助安全人员组织老年人从安全通道疏散到安全地带，并立即上报主管领导。
档案管理
档案管理应符合下列要求：
a) 养老机构应建立社会工作服务档案，包括基本服务记录档案、服务管理记录档案、志愿者服务记录档案；
b) 基本服务记录档案，主要包括老年人的基本信息表、社会工作服务记录表格和其他工作表格；
c) 服务管理记录档案，主要包括考核情况、服务质量目标完成情况和服务计划调整情况；
d) 志愿者服务记录档案，主要包括志愿者的基本信息表、志愿服务记录表格和其他志愿工作表格。
5 服务内容
环境适应
5.1.1 社会工作者帮助新入住的老年人，认识和熟悉机构的居室设置、活动场所设置、医疗场所设置、膳食场所设置；了解组织架构、人员配备、服务反馈方式。
5.1.2 社会工作者帮助老年人协调机构内的人际关系，处理好与同住老年人的关系，与邻里良好沟通。
5.1.3 社会工作者与医生、护士、养老护理员等专业人员，共同为老年人建立照顾档案；在具备条件的养老机构，为老年人提供适应不同身体状况的分区照顾，为提供照顾的其他专业人员，提升语言、肢体动作等沟通技巧，减轻心理压力。
休闲娱乐
5.2.1 社会工作者开展适合老年人生理、心理特点的文艺、棋牌、手工、健身、参观游览、节日和特殊纪念等活动。
5.2.2 社会工作者宜为失能、失智老年人提供有助于改善、恢复感知觉的文化娱乐活动。
5.2.3 社会工作者宜为卧床老人提供书报、广播、电视、电子设备等文化娱乐项目。
老年教育
5.3.1 社会工作者开展适合老年人的文化、知识、技能、兴趣等教育活动，发挥老年人的潜能，增强个人能力；鼓励和支持老年人开展各种学习交流活动。
5.3.2 活动的形式主要包括老年大学、老年学习社、各类学习培训课程、各种学习研讨组织。
精神慰藉
5.4.1 社会工作者应识别老年人的认知和情绪问题，必要时协调养老机构中的其他专业人士，或者其他机构的专业人士，进行认知和情绪问题的评估或诊断。
5.4.2 社会工作者为有需要的老年人提供心理辅导、情绪疏解、认知调节，帮助老年人缓解或减轻抑郁、焦虑、偏执、强迫症状、人际关系敏感等心理问题的困扰。
5.4.3 社会工作者协助老年人获得家属及亲友的尊重、关怀和理解。
危机干预
5.5.1 社会工作者应识别并评估老年人所面临的危机，包括危机的缓急程度、危机来源、可处理危机的资源、以往危机介入的服务记录等。
5.5.2 社会工作者对处在危机情境中的老年人，应首先保障其安全；对自杀、伤人等可能危及生命安
全的行为问题，应立即进行限制，根据情况进行身体约束。
5.5.3 社会工作者进行危机干预的善后工作，协助老年人发挥潜在的能力，利用人际支持网络以及社会资源，培养克服危机的自主能力。
临终关怀
5.6.1 社会工作者为生命活动即将终结的老年人及其家属提供缓解性、支持性的服务, 帮助老年人尽可能享有生命质量，使家属顺利度过哀伤期。
5.6.2 社会工作者安抚临终老年人的情绪，为老年人提供心理精神支持；联系志愿者为其提供陪伴。
5.6.3 社会工作者联系家属探望和陪伴临终老年人，教授与临终老年人的交流技巧，为其探视陪伴创造便利条件；帮助丧亲家属宣泄并安抚悲伤情绪。
5.6.4 社会工作者询问家属后事的安排，为家属提供殡仪馆联络方式，或协助家属联系殡仪馆的车辆等。
社区参与
5.7.1 社会工作者组织老年人参与机构外的文艺演出、展览、兴趣交流等活动，促进老年人群体的社会融合。
5.7.2 社会工作者组织老年人参与机构内外的各种志愿服务，培育老年志愿服务队伍。
5.7.3 社会工作者组织老年人参与机构服务的沟通会，成立老年人参与机构的共管组织，为老年人提供表达服务建议的渠道。
社会资源链接
5.8.1 社会工作者帮助老年人了解机构周边、机构引入的社会资源，并充分利用以解决生理、心理、经济、社会交往方面的问题。
5.8.2 社会资源主要包括老年人的亲戚、朋友、邻里、政府部门、企事业单位、社会组织、志愿者等所提供的人力、物力、财力和信息资源。
5.8.3 社会工作者对链接的资源应进行服务方案审核，对发现的问题及时改进；定期对链接资源进行质量监督，提出建议并反馈。
6 服务流程
服务流程
主要包括接案、预估、制定服务计划、介入、评估、结案和转介。
接案
与老年人或家属、护理人员面谈，初步判断老年人的问题，建立专业关系，做好接案会谈记录。
预估
收集老年人的资料，分析和界定老年人的问题与需要，确定介入的策略。
制定服务计划
与老年人或家属、护理人员一起制定具体的服务目标、服务阶段和服务方法，可采取的服务方法包括个案工作、小组工作。
介入
社会工作者根据服务计划，运用个案工作或者小组工作的方法为老年人提供服务。
评估
服务结束后，对接受服务的老年人或家属、护理人员以问卷或访谈的形式，系统的评价社会工作服务的介入效果与目标达成情况。
结案
对整个介入过程进行回顾和总结，帮助老年人巩固已经取得的成果，解除工作关系，做好记录并存档。
转介
6.8.1 接案、介入和评估流程均涉及转介。接案时，社会工作者对老年人的问题进行界定，对不属于职责范围的老年人应转介至其他专业人员或者机构。介入过程中，老年人出现新的需求或问题而社会工作者无法解决的，则应转介至其他专业人员或者机构。
6.8.2 经评估，对于还需要其他服务的老年人，应转介至其他专业人员或者机构。
6.8.3 转介前，社会工作者应在征询老年人意见并解释原因后，由老年人自主决定是否进行转介；转介时，社会工作者应向老年人提供其他专业人员或者机构的信息供老年人选择，并协助其联系其他专业人员或者机构。转介后，应不定期回访老年人，询问转介的效果。
7 服务提供方法
基础方法
社会工作者可以根据机构中老年人的实际情况，综合运用个案工作、小组工作、社区工作等社会工作直接服务方法及社会工作行政、社会工作研究等间接服务方法。
常用服务方法
7.2.1 个案工作
7.2.1.1 个案工作方法可用于环境适应、精神慰藉、危机干预、临终关怀、社会资源链接方面的内容。
7.2.1.2 接案时，社会工作者应与老年人或家属、护理人员面谈，初步了解并界定老年人的问题，与老年人建立专业关系，填写个案转介/接案记录表,参见附录 A 表 A.1。
7.2.1.3 收集资料时应详细了解老年人生理、心理状况、家庭结构、人际关系、过往经历、以及老年人自己的需求，填写个案工作预估表，参见附录 A 表 A.2。
7.2.1.4 制定服务计划时，社会工作者应与老年人共同商讨并明确服务工作的目标、阶段、方法、时间进度以及机构能够提供的具体服务，应与老年人口头达成或者签订书面的服务协议，填写个案工作计划表，参见附录A 表 A.3。
7.2.1.5 开展服务前，社会工作者应提前至少 1 天与老年人约定见面的时间和地点；开展服务时，应根据服务计划提供服务；每次面谈后，填写个案工作过程记录表，参见附录A 表 A.4。
7.2.1.6 结案前，应预先告知老年人做好结案准备，关注老年人的情绪变化。
7.2.1.7 结案时，评估老年人的改善情况、工作目标的实现程度和资源投入情况，填写个案工作评估表、个案工作结案表，参见附录 A 表 A.5、表 A.6。
7.2.1.8 个案工作结束后，应不定期探访老年人，给予老年人持续的支持。
7.2.1.9 当服务提供涉及多种专业的工作人员时，主要包括社会工作者、医生、护士、护理员、家庭成员、志愿者，宜由社会工作者主导，建立跨专业的服务团队，协助老年人链接资源，提供长期照顾服务。
7.2.2 小组工作
7.2.2.1 小组工作方法可用于环境适应、休闲娱乐、老年教育、精神慰藉、社区参与、社会资源链接方面的内容。
7.2.2.2 制定服务计划时，小组的每节活动时长不宜超过 60 分钟，老年人人数不超过 20 人；社会工作者应负责带领小组，并安排 1 名～2 名护士或养老护理员协助，填写小组工作计划书、小组工作单元
（小节）计划书，参见附录 A 表 A.7、表 A.8。
7.2.2.3 开展服务前，应提前与每位老年人交流，邀请其参加小组，告知活动的具体时间、地点和注意事项。应提前准备好活动场地和设施设备。
7.2.2.4 小组工作初期，应开展符合老年人身体情况的热身游戏，与老年人一起讨论并建立小组契约和小组规范；每节小组活动结束后，填写小组工作过程记录表，参见附录 A 表 A.9。
7.2.2.5 小组工作中期，应引导老年人实现小组目标，正确处理组员之间的冲突，工作进程和节奏应相对缓慢，安排一些易于操作的活动内容，填写小组工作过程记录表，参见附录 A 表 A.9。
7.2.2.6 小组工作后期，应继续围绕小组目标开展活动，协助老年人从活动中获得新的认知，并将认知转变为行动，建立老年人之间的支持网络，解决有关问题，填写小组工作过程记录表，参见附录 A 表A.9。
7.2.2.7 小组工作进程中，出现身体不适或情绪失控的老年人时，应暂停小组活动，再进行个案关注。
7.2.2.8 小组工作结束期，应处理好离别情绪，做好小组工作的评估，填写小组工作过程记录表、小组工作评估总结报告，参见附录 A 表 A.9、表 A.10。
8 质量控制
养老机构应建立社会工作服务质量的检查机制，制定服务质量的检查方案和要求。
养老机构的负责人对社会工作服务现场定期进行检查或抽查，定期向老年人进行服务满意度调查， 对发现的问题提出整改措施，并持续检查。
A
A
附 录 A
（资料性）
社会工作服务记录表格 表A.1 个案转介/接案记录表
个案姓名： |
性别： |
年龄： |
社会工作者姓名： |
接案日期： |
转介日期： |
个案来源： □本人申请 □家属/亲朋申请 □其他（请注明）： |
转介/接案原因说明 |
案主基本资料 |
曾从事职业： |
籍贯： |
宗教信仰： |
爱好/习惯： |
与家人关系： |
主要照顾者资料 |
姓名 |
关系 |
年龄 |
性别 |
职业 |
是否同住 |
联系方式 |
备注 |
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疾病：□健康状况良好 □血压高/低 □眼疾，如白内障 □帕金森症 □气管病 □心脏病 □关节炎 □ 糖尿病 □中风 □肾病 □老年痴呆 □癌症 □失明/部分失明 □失聪/部分失聪 □肢体残疾 □精神病，请注明： □疼痛症状，请注明： □其他，请注明： |
自理能力：□完全自理，能行走 □半自理，能行走 □半自理，不能行走 □完全不自理 |
近期身体状况：□转好 □与往常比无改变 □有下降有没有特殊状况（请注明）： |
最近六个月有没有以下事件发生： □自己健康有转变 □家人健康有转变 □自己及家人经济状况转变 □亲人去世 □婚姻状况转变 □同住的室友有变化 □搬家 □其他： |
社工评估 |
个案性质：□危机介入 □一般事件 |
介入范畴：□情绪困扰 □经济困难 □健康问题 □生活适应 □跌倒危机 □长者被虐 □护老者支援服务 □人际关系及支援□善别/善终服务 □行为及精神问题 □自我照顾问题 □记忆及认知问题 □居住环境危机 □服务申请及支援 □其他： |
介入计划：（详见附件） |
督导意见： |
表A.2 个案工作预估表
服务对象姓名 |
|
个案编号 |
|
社会工作者姓名 |
|
一、背景资料 |
（一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料 |
（二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料 |
（三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法 |
二、服务对象问题及需要分析 |
（一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题 |
（二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍 |
三、服务目标 |
|
四、服务内容 |
|
社会工作者（签名） |
|
日期 |
|
督导者（签名） |
|
日期 |
|
注：此表格请在个案工作首次接触后5个工作日内完成。 |
表A.3 个案工作计划表
服务对象姓名 |
|
个案编号 |
|
社会工作者姓名 |
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概述问题呈现及原因分析 |
|
目的 （ 与服务对象商议后制定） |
|
服务模式 |
|
目标、介入策略、工作进度 |
|
评估方法 |
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社会工作者（签名） |
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日期 |
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督导者（签名） |
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日期 |
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表A.4 个案工作过程记录表
服务对象姓名 |
|
社会工作者姓名 |
|
日 期 |
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地 点 |
|
次数 |
第 次 |
时段 |
|
服务形式 |
|
介入目标 |
|
介入过程 （ 概述） |
|
介入小结 |
|
下次介入计划与建议 |
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督导者意见 |
|
社会工作者（签名） |
|
日期 |
|
督导者（签名） |
|
日期 |
|
表A.5 个案工作评估表
服务对象姓名 |
|
个案编码 |
|
社会工作者姓名 |
|
接案日期 |
|
结案日期 |
|
以下内容由服务对象填写 |
一、您接受了社会工作者的哪些服务？ |
|
二、接受了社会工作者的服务后，您应对困难、解决问题的能力是否获得提升？ |
□是 说明： □否 |
三、您对社会工作者的表现满意吗？（请在答案处打钩） |
□ 非常满意 □ 满意 □ 一般 |
□ 不满意□ 非常不满意 |
|
|
|
|
|
四、自接受本机构服务后，您的情况有否改善？（请在答案处打钩） |
完全没有改善 1 2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
完全解决 |
|
五、本服务结束之时，您与社会工作者商定的目标达成情况如何？（请在答案处打钩） |
完全达成（ ）原因说明： 部分达成（ ）原因说明： 未能达成（ ）原因说明： |
六、其他评价及建议 |
|
服务对象（签名） |
|
日期 |
|
以下内容由社会工作者填写 |
一、目标达成情况（重点描述服务对象转变，如情绪改善、行为改变以及能力提升等） |
|
二、总结与反思 |
|
社会工作者（签名） |
|
日期 |
|
以下内容由督导者填写 |
对服务评价 |
|
社会工作者表现评价 |
|
督导者建议 |
|
督导者（签名） |
|
日期 |
|
表A.6 个案工作结案表
服务对象姓名 |
|
个案编码 |
|
社会工作者姓名 |
|
接案日期 |
|
结案日期 |
|
介入过程及现状总结 |
1. 服务时间跨度、服务次数、服务方式 2. 服务对象的情况变化，问题解决程度 3. 目前服务对象的意愿、情绪、期望等 4. 社会工作者观察、总结 |
目标达成情况 |
|
结案原因 |
□目标达到 □超出服务范围 □社会工作者认为不适合继续跟进 说明： □服务对象不愿意继续接受服务 说明： □其他情况 说明： |
服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务 □是 □否 |
结案后回访跟进计划 |
|
社会工作者（签名） |
|
日期 |
|
服务对象（签名） |
|
日期 |
|
督导者（签名） |
|
日期 |
|
表A.7 小组工作计划书
基本信息 |
小组名称 |
|
编号 |
|
服务对象 |
|
服务人数 |
|
日期/时间 |
|
地点 |
|
小组性质 |
|
人员安排 |
（分工与职责） |
单元（节）数 |
共 单元（节） |
背景 |
1. 需求调查 2. 问题分析 3. 政策依据 4. 服务方向 |
理论依据 |
（阐述在小组服务中，运用了什么理论，以及理论在小组服务中是如何发挥作用的。） |
小组目标 |
|
招募方法 |
|
各单元 （节 ）小组设 |
单元 （节） 次 |
单元（节）名称 |
单元（节）目标 |
主要活动内容 |
时间配置 |
人力 |
1 |
|
|
|
|
|
计大纲 |
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
预计困难与解决方法 |
|
小组评估 |
（评估主体、评估对象、评估内容、评估方式等） |
财务预算 （元 ） |
序号 |
项目 |
单价 |
数量 |
小计 |
经费来源 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
…… |
|
|
|
|
|
申请经费总计 |
|
备注：在“经费来源”一栏请填写相应代码：A.机 构；B.用人单位；C.其他（请说明） |
审批签署 |
社会工作者（签名） |
|
日期 |
|
督导者（签名） |
|
日期 |
|
中心/项目负责人（签名） |
|
日期 |
|
表A.8 小组工作单元（小节）计划书
基本信息 |
小组名称 |
|
编号 |
|
单元（节）数 |
第单元（节） |
本单元（节）主题 |
|
日期/时间 |
|
地点 |
|
目标 |
|
流程 |
时长 |
名称 |
目标 |
内容及具体操作方式 |
所需物资 |
工作人员 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
预计困难与解决办法 |
|
督导意见 |
|
签名 |
社会工作者（签名） |
|
日期 |
|
督导者（签名） |
|
日期 |
|
表A.9 小组工作过程记录表
基本信息 |
小组名称 |
|
编号 |
|
日期/时间 |
|
地点 |
|
社会工作者姓名 |
|
协助人员 |
|
出席人数 |
|
单元（节）数 |
第 单元（节） |
小组性质 |
|
过程 记录 |
时间段及环节 |
目的 |
过程分析 |
|
|
|
|
|
|
小组成员反馈 |
（可采用问卷等多种方法） |
小组 分析 |
（包括小组沟通模式、气氛、规范、凝聚力、组员领导模式、决策、冲突等；小组活动内容、方式等；小组组员的参与、投入和其他表现等；工作人员态度、投入和专业性等各种表现等） |
目 标 达成情况 |
|
工作反思 |
（可从价值观、理论及技巧等方面进行专业反思） |
下单 元（节） 跟 进 |
（在下一单元（节）中需要发扬或利用哪些优势，注意解决或跟进哪些问题，以及在专业价值观、理论、方法技巧、工作内容等方面做出哪些调整，在此处应予以简短说明；如果是最后一单元（节），此部分可省略） |
督导 意见 |
|
签名 |
社会工作者（签名） |
|
日期 |
|
督导者（签名） |
|
日期 |
|
表A.10 小组工作评估总结报告
、
其他建议 |
（如筹备策划、人员分工、资源动员与科学合理使用、专业性、本土化、知识建构、内容设计或其他方面的情况及建议等，请在此栏填写） |
工作反思 |
（可从价值观、知识及技巧等方面进行专业反思） |
跟进计划 |
（追踪评估计划） |
财务报告 |
预算经费总计：元使用经费总计：元盈余/超支总计：元 （附经费决算明细表） |
督导意见 |
|
结束签署 |
社会工作者（签名） |
|
日期 |
|
督导者（签名） |
|
日期 |
|
中心/项目负责人（签名） |
|
日期 |
|
注：请将评估工具（如评估问卷、评估量表、访谈提纲等）附后。 |
参 考 文 献
[1]MZ/T 032-2012养老机构安全管理规定[2]MZ/T 039-2013老年人能力评估
[3] 《联合国老年人原则》1991-12-16 联合国大会
[4] 《中华人民共和国老年人权益保障法》中华人民共和国主席令第72号[5]《养老机构管理办法》中华人民共和国民政部令第66号
[6]《社会工作者职业水平评价暂行规定》2006-07-20 人事部 民政部[7]《关于政府购买社会工作服务的指导意见》2012-11-14 民政部 财政部[8]《社会工作者职业道德指引》2012-12-28 民政部
[9] 《社会工作实务（中级）》中国社会出版社 2010年第1版
[10] 《社会工作综合能力（中级）》中国社会出版社 2010年第1版
